Бесплодие, связанное с синдромом поликистозных яичников

Введение

Продолжение рода считается самой главной функцией жизни человека. Большинство людей в определенный период своей жизни начинают испытывать сильное желание завести ребенка и это абсолютно естественно. Однако зачастую женщина не может забеременеть по ряду серьезных причин. В настоящее время в России происходит популяризация прегравидарной подготовки и это, безусловно, радует. Но при этом проблема бесплодия до сих пор остается не до конца осмысленной многими парами, которые хотят удачно зачать ребенка. Первое и, собственно, самое важное – необходимо понимать, когда стоит обращаться за помощью к специалисту. Большинство пар (приблизительно 85%) забеременеют в течение одного года после предпринятых попыток завести ребенка, при этом наибольшая вероятность зачатия наступит в первые месяцы. Около 7% (из этих 85%) пар зачат на втором году. В результате бесплодие стало определяться, как неспособность забеременеть в течение 12 месяцев. Таким образом, этот диагноз разделяют 15% пар, пытающихся забеременеть. Согласно определению ВОЗ, бесплодие – это заболевание репродуктивной системы, определяемое неспособностью достичь клинической беременности после 12 и более месяцев регулярного незащищенного полового акта. Бесплодие подразделяется на несколько видов, в том числе, абсолютное бесплодие, первичное, вторичное. Всемирная организация здравоохранения также приводит около 22 факторов, которые приводят к женскому бесплодию и 16 к мужскому. Синдром поликистозных яичников, или синдром Штейна-Левенталя обнаруживается у 5-10% женщин репродуктивного возраста, что и обуславливает актуальность настоящей темы.


1. Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - это совокупность симптомов (также называют полиэндокринным синдромом), вызванных нарушением функции яичников (в том числе, повышенная продукция андрогенов и эстрогенов). Также у людей с данным синдромом нарушена продукция гормонов и других эндокринных желез (поджелудочной, щитовидной, гипофиза, гипоталамуса). Консенсус европейских экспертов в Роттердаме в 2003 году выдвинули критерии, наличие которых обуславливает постановку диагноза «поликистоз яичников». К ним относят:
- Ановуляция и олигоовуляция;
- Избыточная продукция и активность андрогенов;
- УЗИ-признаки поликистоза яичников;
Роттердамские критерии гораздо шире предыдущий американских и из-за этого процент пациенток с диагнозом «поликистоз яичников» стал гораздо больше. В частности, сюда включают пациентов без клинических или биохимических признаков избытка андрогенов (поскольку для постановки диагноза необходимо наличие лишь двух из трех критериев), в то время как в американском определении избыточная секреция или избыточная активность андрогена является необходимым условием для диагностики поликистоза яичников [4].


1.1 Этиология и эпидемиология синдрома поликистозных яичников
Признаки и симптомы СПКЯ включают нерегулярные менструации или отсутствие менструаций, обильные месячные (аменорея, олигоменорея), гирсутизм, акантоз, «центральное» ожирение, бесплодие, угревая сыпь, бесплодие, ассоциированное с синдромом поликистозных яичников. Сопутствующие состояния включают диабет 2 типа, ожирение, апноэ во сне, болезни сердца, расстройства психики и рак эндометрия.
СПКЯ развивается в результате комбинации генетических факторов и факторов окружающей среды. К факторам риска относят ожирение, недостаток физических упражнений и семейный анамнез человека с этим заболеванием. Генетический компонент, по-видимому, наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой генетической пенетрантностью, но изменчивой экспрессией у женщин; это означает, что у каждого ребенка есть 50%-ый шанс унаследовать предрасполагающий генетический вариант от родителя, и, если дочь получает данный вариант, она возможно будет бессимптомным носителем. Фенотип, по-видимому, проявляется, частично через повышенный уровень андрогенов, секретируемых тека-клетками яичникового фолликула у женщин с данным аллелем. Ген, отвечающий за развитие заболевания еще точно не верифицирован. Современное понимание патогенеза синдрома предполагает, что это сложное мультигенное расстройство.
СПКЯ включает аспекты метаболического нарушения, которые считаются частично-обратимыми. Несмотря на то, что СПКЯ считается гинекологической проблемой, в целом синдром включает порядка 28 симптомов различной органной принадлежности.
Несмотря на то, что название предполагает, что яичники играют центральную роль в патологии заболевания, кисты являются симптомом, а не причиной заболевания. Некоторые симптомы СПКЯ сохранятся даже после удаления обоих яичников; болезнь может проявиться, даже если кисты отсутствуют. Со времени первого описания Стейна и Левенталя в 1935 году критерии диагностики, симптомы и причинные факторы являются предметом дискуссий. Гинекологи часто рассматривают это как гинекологическую проблему, при которой яичники являются основным пораженным органом. Тем не менее, последние исследования показывают что синдром поликистозных яичников это мультисистемное расстройство, основной проблемой которого является гормональная регуляция в гипоталамусе с вовлечением многих органов. Термин СПКЯ используется в связи с тем, что возможен широкий спектр симптомов, а кисты в яичниках наблюдаются только у 15% женщин

. Другие состояния, которые вызывают подобные симптомы, включают гиперплазию надпочечников, гипотиреоз и высокий уровень пролактина в крови [2].
СПКЯ является наиболее распространенным эндокринным расстройством среди женщин в возрасте от 18 до 44 лет. Это затрагивает приблизительно 2% до 20% этой возрастной группы. Если бесплодие вызвано отсутствием овуляции, то по статистике СПКЯ является наиболее распространенной причиной.


2. Этиология и патогенез бесплодия при СПКЯ

Патогенетической основой синдрома поликистозных яичников является хроническая ановуляция, которая обусловлена гиперпродукцией андрогенов и повышением их конверсии в эстрогены, преимущественно в жировой ткани и печени. Избыток эстрогенов приводит к нарушению цикличности и соотношения гонадотропных гормонов гипофиза, который также влияют на формирование ановуляции у женщины. Усиления воздействия лютеинизирующего гормона на яичниках приводит к гиперплазии внутренней ткани фолликулов, что способствует еще большему увеличению продукции андрогенов тека-клетками. Относительно низкий уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) приводит к снижению активности ФСГ-зависимой ароматазы, и зернистые клетки теряют способность превращать андрогены в эстрогены. Высокой концентрауия андрогенов, которые продуцируются и накапливаются внутри яичников, препятствует нормальному росту фолликулов и способствует формированию кист и утолщению капсулы яичников. Процесс атрезии фолликулов происходит на фоне атрофии гранулезы, что еще больше подавляет секрецию ФСГ. Увеличение пула андрогенов в периферических тканях, который затем превращается в эстрон, замыкает собой возникший порочный круг и все описанные явления повторяются.
Еще один важный механизм формирования гиперандрогении этоё инсулинорезистентность, которая характерна для больных с нарушением жирового обмена. Частота резистентности к инсулину составляет около 35-60%. Это обуславливает нарушение утилизацию глюкозы в периферических тканях нарушается, в результате формируется компенсаторная гиперинсулинемия. Патогенетические механизмы инсулинорезистентности в основном заключаются в нарушении передачи сигнала от инсулина в клетку на пост-рецепторном уровне. Гиперинсулинемия повышает активность цитохрома P450, тем самым увеличивая синтез андрогенов в тека-клетках и в строме поликистозных яичников. Наряду с этим избыток инсулина уменьшает образование связывающих стероидсвязывающих глобулинов в печени, что приводит к увеличению концентрации свободного биологически активного тестостерона [6].
Таким образом, преобладание того или иного механизма позволяет выделить два основных варианта – синдром поликистозных яичников с ожирением и без ожирения. Это также оказывает влияние и на репродуктивную способность женщины, ведь как можно догадаться логически СПКЯ с ожирением вызывает бесплодие, которое требует более длительной терапии и хуже поддается лечению. Резистентность к инсулину повышает ЛГ-зависимый синтез андрогенов в тека-клетках. У женщин с нормальной массой тела повышенный уровень гормона роста стимулирует синтез инсулиноподобного фактора роста в гранулезных клеток, который, в свою очередь, осуществляет влияние на тека-клетки. В сочетании с увеличением уровня лютеинизирующего гормона, это приводит к гиперпродукции андрогенов по тому же механизму, как и при ожирении. Как можно заметить различия заключаются лишь на начальном этапе, в итоге все приводит к одному результату – гиперандрогении, изменения соотношения половых гормонов и изменение циркадных циклов ФСГ и ЛГ, что и обуславливает нарушение овуляции.


3. Лечение бесплодия, ассоциированного с синдромом поликистозных яичников
3.1 Основные подходы к лечению

Согласно существующим статистическим данным, примерно в 90% случаев на фоне синдрома поликистозных яичников развивается бесплодие. Данный процент просто огромен и на ряду с другими метаболическими нарушениями, котоые сопровождают данный синдром, подход к лечению бесплодия должен состоять из ступенчатой патогенетической терапии, влияющей на различные звенья патологического процесса. Как уже было сказано ранее при СПКЯ бесплодие обусловлено ановуляцией, которая возникает в результате дисбаланса ФСГ и ЛГ. В случае, если беременность все же наступила, для данного синдрома характерно самопроизвольное прерывание беременности в 1-м триместре. Данный ступенчатый подход к лечению бесплодия был принят на консенсусе экспертов в г. Тессалоники (Греция) в 2008 году [9].
Первым этапом является оценка репродуктивного здоровья женщины. Так как при синдроме поликистозных яичников очень высок риск именно ановуляторного бесплодия, то рациональнее всего подойти к решению проблемы с оценки менструальном и овуляторной функции женщины. При этом важно исключить другие причины бесплодия, в том числе и мужское бесплодие. СПКЯ, сопряженный с ожирением сильнее влияет на возможность зачатия, осложняют период беременности и родов. Поэтому, прежде чем приступить к основному лечению бесплодия, желательно проконсультироваться со специалистом и скорректировать вес, также необходима и консультация эндокринолога для коррекции сахарного диабета.
  Только после получения и анализа всех необходимых данных о состоянии здоровья супружеской пары вы можете приступить непосредственно к лечению.
  Вторым этапом является использование гормональных препаратов для нормализации работы яичников и восстановления процесса созревания фолликулов