Эффективность хирургической реваскуляризации и клеточной терапии в лечении больных с острым коронарным синдром

Введение
Актуальность исследования. Острый коронарный синдром (ОКС) включает в себя наиболее тяжелые клинические формы ишемической болезни сердца (ИБС) - острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом и без подъема сегмента ST, а также нестабильную стенокардию. Количество оперативных вмешательств, проводимых в Российской Федерации по поводу ОКС, со временем увеличивается. В частности, доля пациентов, которым выполнялось чрескожное вмешательство (4KB) при ОИМ в 2011 году составила 27,6 % от общего количества проведенных. Это больше, чем в 2009 и 2010 гг - 24,0 и 24,1 % соответственно. Однако хирургическое лечение обеспечивает оптимальные результаты при его применении в кратчайшие сроки от начала развития ОИМ.
Рекомендуемое время от начала болевого приступа до проведения хирургической реваскуляризации составляет 90 минут. Тем не менее, даже в странах с развитой системой здравоохранения этот показатель не соответствует рекомендуемому. Среднее время от начала симптомов до поступления в стационар пациента с ОКС в Германии составляет 192 минуты [Mark В. et al., 2006], в США 210 минут, 150 минут в Великобритании, 265 минут в Южной Корее, 270 минут в Японии.
Ранняя реваскуляризация при ОКС в ряде случаев может приводить к дистальной микроэмболии и синдрому no-reflow. С другой стороны, поздняя реваскуляризация ассоциируется с неизбежной гибелью кардиомиоцитов и, как следствие, развитием сердечной недостаточности (СН) в отдаленном периоде. Опасность развития СН у больных с ОКС диктует необходимость поиска дополнительных методов, направленных на уменьшение образования соединительнотканного рубца в зоне некроза миокарда и предотвращение ремоделирования миокарда и активации нейрогуморальных систем, ведущих к развитию CH. Одной из таких методик является клеточная терапия. Интракоронарное введение аутологичных мононуклеаров костного мозга (АМКМ) в целом ряде исследований продемонстрировало свою эффеетивность и безопасность.
Цель исследования: Повышение эффективности лечения больных с острым коронарным синдромом за счет реваскуляризации и клеточной терапии.
Задачи исследования:
1) Оценить эффективность и безопасность использования сочетания эндоваскулярной реваскуляризации и клеточной терапии у больных с острым коронарным синдромом.
2) Провести сравнительный анализ сроков госпитализации пациентов при остром коронарном синдроме.
3) Оценить динамику клинической картины, эхо - кардиографических данных, показателей качества жизни у пациентов, перенесших оперативное вмешательство и получавших консервативное лечение по поводу острого коронарного синдрома в течение 1 года после начала заболевания.
4) Выявить прогностические критерии неблагоприятных исходов среди больных с острым коронарным синдромом.
Научная новизна:
1) Впервые оценена возможность и безопасность сочетания реваскуляризации и клеточной терапии у больных острым коронарным синдромом среди пациентов с поздней госпитализацией.
2) Проведен сравнительный анализ сроков от начала болевого синдрома в грудной клетке до поступления больного в стационар на примере одного кардиологического центра.
3) Проведена оценка динамики клинических и инструментальных данных у пациентов с ОКС при консервативном и хирургическом лечении, в том числе поступивших в стационар позднее 12 часов от начала болевого синдрома.
4) Впервые выполнен анализ эффективности применения аутологичных мононуклеаров костного мозга у больных с поздней (более 12 часов) госпитализацией в стационар.
Практическая значимость: Проведенный сравнительный анализ сроков поступления пациентов с ОКС в стационар и выявленная у 39 % больных поздняя госпитализация позволяют рекомендовать усиление санитарно - просветительской работы с целью улучшения этого показателя. Выявление предикторов повышенного риска летального исхода в течение года после ОКС позволяет выделять из общей когорты пациентов, которые требуют более агрессивного подхода в лечении, прежде всего хирургическом. Предложенную методику интракоронарного введения аутологичных мононуклеаров костного мозга целесообразно рекомендовать для улучшения результатов хирургического лечения больных с ОКС.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1) Летальность в течение 1 года, данные клинической картины, показатели качества жизни, эхо - кардиографические критерии имеют лучшую динамику у больных с хирургическим лечением острого коронарного синдрома, по сравнению с больными, получавшими консервативное лечение, в том числе при поздней реваскуляризации.
2) Сочетание реваскуляризации и интракоронарного введения АМКМ у больных с острым коронарным синдромом и поздней госпитализацией является безопасной процедурой и улучшает результаты по сравнению с проведением только реваскуляризации

.
3) Предикторами повышенной летальности в течение года у пациентов с острым коронарным синдромом являются возраст более 65 лет, отсутствие проведенного хирургического лечения, конечно - диастолический размер более 55 мм, конечно - систолический размер более 45 мм.
В первом разделе «Эффективность хирургической реваскуляризации и клеточной терапии в лечении больных с острым коронарным синдром» проведен анализ данных мировой и отечественной научной литературы по распространению острого коронарного синдрома в мире и России, особенностей течения факторов риска, подходов к лечению и профилактике.
Результаты анализа научных источников по теме исследования показали наличие нерешенных вопросов, в частности недостаточность комплексных научных исследований по определению эффективности хирургической реваскуляризации и клеточной терапии в лечении больных с острым коронарным синдромом, подтвердило необходимость дальнейшего научного поиска в направлении совершенствования лечения данной патологии.
Во второй главе «Программа, материалы и методы исследования» показано, что для достижения цели исследования разработана программа, которая предусматривала ее реализацию с использованием адекватных методов.
Общая характеристика пациентов В исследование были включены пациенты, поступившие в терапевтические клиники в экстренном порядке с диагнозом «острый коронарный синдром», а также пациенты, у которых во время нахождения в клинике факультетской хирургии развивалась клиническая картина острого коронарного синдрома. Всего в исследовании приняло участие 117 человек с диагнозом «острый коронарный синдром». 46 пациентам выполнялось оперативное лечение, эти больные сформировали группу хирургического лечения. Группу консервативного лечения составил 71 пациент, которым оперативное лечение не проводилось.
Перед проведением хирургического лечения всем больным предлагалось сочетать реваскуляризацию с интракоронарным введением аутологичных мононуклеаров костного мозга. При получении согласия на данную процедуру перед коронарографическим исследованием выполнялся забор костного мозга, выделение мононуклеарной фракции и внутрикоронарное еёВведение

во время коронарографии. При поступлении пациента с диагнозом «ОКС с подъемом 8Т» и сроком от начала болевого приступа не более 12 часов, после получения информированного согласия, пациенту в экстренном порядке проводилась коронарография с последующей баллонной ангиопластикой и стентированием.
В случае, если время от начала болей до поступления в стационар превышало 12 часов, коронарография и оперативное лечение проводилось на 14 - 21е сутки в связи с высоким риском развития реперфузионного синдрома. Если по данным клинической картины, ЭКГ и анализа крови на тропонин и КФК - MB больному выставлялся диагноз «ОИМ без зубца Q», коронарография выполнялась на 14 - 21е сутки. Выбор методики оперативного вмешательства зависел от данных коронарографического исследования - ангиопластика и стентирование коронарных артерий или аорто - коронарное шунтирование (АКШ). При уровне кардиоспецифических ферментов, не превышаюшем норму, больному выставлялся диагноз «нестабильная стенокардия». Коронарография таким пациентам проводилась в течение 72 часов. Выбор методики операции — 4KB или АКШ - осуществлялся аналогично пациентам с ОИМ без зубца Q.
В дальнейшем проводилось наблюдение за пациентами в течение 1 года. Оценивались клиническая картина, результат теста с 6 - минутной ходьбой, данные опросника качества жизни 8Р - 36, данные ЭХОКГ через 3, 6 и 12 месяцев после проведенного оперативного лечения. Для получения данных больные приглашались на амбулаторный прием в клинику факультетской хирургии, где им выполнялись все необходимые исследования.
Операции аорто - коронарного шунтировнаия и стентирования коронарных артерий выполнялись по стандартной методике. При получении согласия пациента на внутрикоронарноеВведение

АМКМ перед проведением коронарографии выполнялась эксфузия костного мозга и получение мононуклеарной фракции