Физиологические основы для применения ЛФК при данной болезни, некоторые методические рекомендации, а также примерная структура занятий и основные упражнения

Введение

Актуальность темы. Согласно данным ВОЗ и Министерство здравоохранения заболевания органов сердечно-сосудистой системы на протяжении многих лет занимают главное место среди общей заболеваемости и среди основных причин, которые вызывают инвалидизацию и смертность населения. Наибольшее волнение вызывает то, ранее инвалидизация от этих заболеваний увеличивалась за счет пожилых и старческого возраста, а за последние десятилетия наблюдается четкая тенденция к росту инвалидизации среди людей трудоспособного возраста.
Наблюдается также очень негативная тенденция повышения динамики сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин среднего возраста. Поэтому физическая реабилитация очень важна при сердечно-сосудистых заболеваниях. Она улучшает качество лечения, предотвращает возможные осложнения при различных и травмах, ускоряет восстановление функций органов и систем, тренирует и закаляет организм, возвращает работоспособность, уменьшает вероятность инвалидизации. В случаях инвалидности физическая реабилитация помогает больному развить навыки самообслуживания, профессионально переквалифицироваться, выработать постоянные компенсации при незворотиих изменениях, приспособиться к жизни в новых условиях, создавшихся в результате болезни сердечно-сосудистой системы
Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на прогресс медицинской науки в XXI в., продолжают охватывать широкие слои населения разного возраста. При этом наблюдается тенденция к поражению все более молодого, трудоспособного населения развитых стран, что, несомненно, становится причиной роста экономических издержек в виде временной потери работоспособности, снижение деловой активности и инвалидизации контингента, страдающего сердечно-сосудистые заболевания. Но и среди лиц пожилого возраста, несмотря на появление современных методов лечения, заметного прогресса по увеличению продолжительности жизни не наблюдается.
 Физическая активность человека, сыгравшей главную роль в эволюции, сегодня снова приобретает биологической и социальной актуальности. Научно технический прогресс во всех сферах жизни резко сократил двигательную активность
(Гипокинезия). Современный человек испытывает на себе влияние дисгармонии нервных и физических раздражителей со значительным преимуществом нервных факторов. Эта дисгармония в условиях гипокинезии далеко не безразлична организму, она одним из важных этиологических факторов, способных привести к снижению природной сопротивляемости организма и нарушение функции нервной и сердечно-сосудистой систем (ССС).
Группа инвалидности и ограничения трудовой деятельности у больных, перенесших инфаркт миокарда, определяется в зависимости от функционального класса и ограничения жизнедеятельности. При незначительных и умеренных нарушениях функции органов кровообращения (1 и 2 ФК) и невозможности выполнять привычную работу у больных устанавливают ограничения трудовой деятельности 1 степени, определяют 3 группу инвалидности. После успешных реабилитационных мероприятий, переобучения и рационального трудоустройства (чаще всего в оптимальных и допустимых условиях труда у лиц с умственным и легким физическим трудом), больные могут быть признаны трудоспособными.
При выраженных нарушениях (3 ФК) устанавливают ограничения трудовой деятельности 2 или 3 степени, ограничения передвижения 1 или 2 степени, самообслуживания 1 или 2 степени, определяют 2 группу инвалидности. Даже при благоприятном трудовом прогнозе эти больные могут выполнять работу только в специально созданных условиях (сокращенный рабочий день, благоприятные психологические и микроклиматические условия, индивидуальный график работы, возможность самостоятельного планирования, выполнения части работы на дому, доставка к месту работы транспортом предприятия).
У больных со значительно выраженными нарушениями функций органов кровообращения (4 ФК) устанавливают ограничение трудовой деятельности 3 степени, самообслуживания 2 или 3 степени, передвижения 2 или 3 степени, определяют 2 или 1 группу инвалидности. Группа инвалидности может быть определена без срока переосвидетельствования при неблагоприятном реабилитационном прогнозе, при невозможности переобучения и дальнейшего рационального трудоустройства.


I. Литературная справка
Лечебная физкультура (ЛФК) - самостоятельная медицинская дисциплина, которая использует средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для быстрого и полноценного восстановления здоровья и трудоспособности путем преодоления и предотвращения последствий патологического процесса. ЛФК создает больным условия активной психической и физической участия в лечебном процессе[2, с.7].
Главной целью ЛФК является вывод в кратчайшие сроки организма человека с патологического состояния и восстановления трудоспособности больного.
ЛФК является частью комплексной кардиологической реабилитации, которая использует координированное назначения медицинских, социальных и профессиональных средств с целью приспособления больного к новому образу жизни и обеспечения ему возможности достичь высокого уровня работоспособности.
Любое повреждение структурных элементов, особенно сердечной мышцы – это потеря согласованности в работе многих функциональных систем организма. Каждое звено такой системы в дальнейшем может быть одним из элементов новой функциональной системы, при этом реализует предпусковую интеграцию повреждающего действия под влиянием мотивации и обстоятельств, которые вызывают стрессовую ситуацию. Поэтому особое внимание следует уделять своевременности назначения средств ЛФК в соответствии с основными принципами программ по физической реабилитации, которая предусматривает:
- Раннее начало проведения восстановительных мероприятий;
- Комплексность использования различных средств физической реабилитации;
- Индивидуализацию программы по физической реабилитации с учетом особенностей течения заболевания, общего состояния больного, его возраста, толерантности к физической нагрузке и др .;
- Непрерывность и последовательность физической реабилитации на протяжении всех этапов лечения;
- Социальное направление физической реабилитации;
- Этапность процесса физической реабилитации, а именно: стационарный, амбулаторно поликлинический, санаторно-курортный.
Лечебно-восстановительное действие физических упражнений основывается на их способности оказывать общетонизирующее, трофическую, компенсаторно-приспособительную и нормализующее действие.
Цель этой работы - указать физиологические основы для применения ЛФК при данной болезни, некоторые методические рекомендации, а также примерную структуру занятий и основные упражнения.
В комплекс лечения больных сердечно-сосудистой системы обязательно включается лечебная физкультура - ЛФК.


ІІ. ЛФК ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
2.1. Классификация тяжести состояния больных с инфарктом миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) - это очаговый некроз сердечной мышцы вследствие острого нарушения коронарного кровоснабжения.
Это угрожающее для жизни поражения сердца, в значительной степени определяет общую смертность и инвалидность от сердечно-сосудистых заболеваний.
По данным ЭКГ диагностируют крупноочаговый (трансмуральный) и мелкоочаговый (субэндокардиальный, интрамуральньный) ИМ. При трансмурально ИМ развивается некроз основной массы ишемизированного миокарда Между тем при мелкоочаговая ИМ большая часть ишемизированных кардиомиоцитов остается жизнеспособной. По сути патоморфологических изменений является несоответствие между Патогистологический и ЭКГ данными. В связи с этим в последние годы применяют такие термины как «ИМ с зубцом Q» (крупноочаговый) и «ИМ без зубца Q» (мелкоочаговый). если новый некроз миокарда развивается в течение первых 2 месяцев от начала острого ИМ, то такой ИМ называется рецидивирующим. Через 2 месяца от начала болезни диагноз ИМ заменяют на «постинфарктный кардиосклероз» Повторным ИМ считают ИМ, который развивается позднее чем через 2 месяца после перенесенного первого ИМ.
В 95% случаев причиной ИМ является коронаротромбоз, который вызывает острую очаговой ишемии и некроз кардиомиоцитов. провоцирующими факторами бывают гиперкатехолемии, гиперкоагуляция крови, гиперлипидемия, ретроградный тромбоз, физические и психоэмоциональные перегрузки
С клинической точки зрения наиболее приемлемой и удобной является классификация фаз реабилитации больных инфарктом миокарда, предложенная комитетом экспертов ВОЗ (1968). Так же как и классификация Ф. Ланга, она предусматривает:
1) больничную фазу, начинается с момента поступления больного в стационар;
2) фазу реконвалесценции (выздоровления) (программа этой фазы выполняется в центрах реабилитации или, в крайнем случае, дома под наблюдением специалистов, на этой фазе происходит выздоровление больного)
3) фазу постконвалесценции (поддерживающую), продолжающийся в течение всего другой жизни больного и проводится при длительном диспансерном наблюдении.


2.2. Комплексная программа реабилитации больных с инфарктом миокарда
Физическая реабилитация больных ИМ призвана решить ряд важных задач:
- Создание условий, уменьшающих гемодинамические нагрузки на сердце,
- Коррекция психоэмоционального состояния пациента;
- Профилактика тромбоза мелких ветвей легочной артерии;
- Нормализация функций вегетативной нервной системы;
- Обучение больного правильного типа дыхания;
- Повышение кислородной емкости крови
- Нормализация белкового и азотистого обмена, профилактика мышечной гипотрофии;
- Улучшение центральной гемодинамики
- Умеренная стимуляция кровообращения.
Абсолютными противопоказаниями для назначения физических упражнений являются: нестабильная стенокардия и стенокардия покоя, артериальная гипертония с диастолическое АД 110 мм рт. ст. и выше, нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, желудочковые экстрасистолы и др.), блокада более II-III степень, сердечная недостаточность выше II А степени, осложненный ИМ, перикардит, тромбофлебит нижних конечностей.
Степень 1 охватывает период пребывания больного на постельном режиме.
Лечебная физическая культура в форме лечебной гимнастики назначается в строго постельном режиме на 2-4-е сутки болезни при отсутствии противопоказаний и стабилизации показателей сердечно-сосудистой системы. физическая активность в объеме пидступеня «А» допускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и ограничивается сроком в сутки.
Задачи ЛФК в строго постельном режиме: предупреждение осложнений, улучшения периферической кровообращения, трофических процессов в миокарде, психического состояния больных [3; 4].
ЛФК применяется в форме занятий лечебной гимнастикой, которые проводятся в положении лежа на спине с высоко приподнятым изголовьем
Применяются простые по координации упражнения для малых и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей с небольшим мышечным усилием, с неполной амплитудой движения в медленном темпе (6-8 раз), движения головой, кратковременные изометрические напряжения и расслабления мышц ног. В занятия включаются статические дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание небольшой глубины в сочетании 1: 3, 1: 4.
На 2-й день, при отсутствии боли в сердце и общем удовлетворительном состоянии, разрешается сгибание ног, без отрыва ступней от кровати, незначительное поднятие таза.
В этом периоде ЛФК больные осваивают элемент двигательного режима – поворот на правый бок. Методика поворота: больной поочередно сгибает ноги и выводит их справа к столкновению с кроватью, полусогнутую левую руку направляет справа.
Реабилитолог подводит руки под туловище больного слева и перекочует его на правый сторону

. При 3-недельной программе физической реабилитации это делается в первый день, 4-5-недельной - на 1-2-й день. Впоследствии больному разрешается возвращаться самостоятельно несколько раз в день. Продолжительность занятия по лечебной гимнастики 8-10 мин., назначается оно дважды в день. Упражнения выполняют в медленном темпе, по 4-6 раз для мелких мышечных групп и по 2-4 раза – для средних и крупных. После окончания каждого упражнения делают паузу для расслабления и отдыха, они занимают около трети общего времени занятия. Продолжительность режима 2-3 суток.
Ориентировочный комплекс физических упражнений при постельном режиме (2-3-й день занятий)
Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища.
1. Спокойное и ритмичное дыхание средней глубины - 3-4 раза.
2. Одновременное сгибание и разгибание кистей - 4-5 раз.
3. Спокойное дыхание - 3-4 раза.
4. Поочередное сгибание и разгибание стоп - 3-4 раза.
5. Ротационные движения рук. При положении ладони вверх - вдох, ладони вниз - выдох - 4-5 раз (не отрывая их от постели).
6. Пауза - 2-3 мин.
7. Одновременное сгибание и разгибание стоп - 2-3 раза
8. Кисти на талию - вдох, вытянуть их вдоль туловища - выдох - 3-4 раза.
9. Сгибание кистей и стоп одновременно - 4-5 раз (ритмично, без усилия).
10. Спокойное и ритмичное дыхание средней глубины - 4-5 раз.
Показанием к переходу больного подступень «Б» (еще в период пребывания больного на постельном режиме): устранение болевого синдрома; ликвидация тяжелых осложнений и 1-2-е сутки заболевания при неосложненном протекании.
Противопоказания к переходу больного подступень «Б»: сохранение приступов стенокардии (до 2-4 в сутки) выраженные признаки недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту) тяжелая одышка в покое или при малейшем движении; большое количество застойных хрипов в легких; приступы сердечной астмы или отека легких; сложные тяжелые нарушения ритма, провоцируются физической нагрузкой ведут к нарушению гемодинамики предрасположенности к развитию коллапса [3; 4;].
С переходом больного подсступень «Б» ему назначают комплекс лечебной гимнастики № 1. Основное назначение этого комплекса - стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения, борьба с гипокинезией в условиях предложенного больному постельный режим и подготовка его к можно раннего расширения физической активности, подготовка и адаптация сердечно-сосудистой системы в положение сидя, обучение элементов самообслуживания.
ЛФК применяют в форме лечебной и утренней гигиенической гимнастки, самостоятельных занятий 2-3 раза в день.
Занятия проводятся в положении лежа индивидуально с каждым больным по помощью инструктора ЛФК. Сроки назначения лечебной гимнастики и ее объем определяются коллегиально - врачом кардиологом, наблюдающий за больным, врачом ЛФК и инструктором.
В занятия включаются упражнения для конечностей и туловища, тренировки вестибулярного аппарата, дыхательные динамические упражнения и упражнения на расслабление, паузы для отдыха. Движения выполняют с небольшим мышечным усилием, неполной амплитудой, в медленном темпе для крупных мышечных групп и в среднем - для мелких. Количество повторений для первых - 3-4, других - 8-10 раз. Движения выполняют в строгом соответствии с дыханием. Продолжительность занятия по лечебной гимнастики 15-17 мин. В середине ее основной части осуществляется кратковременный переход в положение сидя в постели сначала пассивно, а позже активно. При 3-недельной программе физической реабилитации это происходит на 3-й день, 4-недельной - 7-8-й и 5-недельной - 8-10-й день. Время сидения в постели постепенно увеличивается и при отсутствии ухудшения самочувствия, головокружение, резкой слабости, неприятных ощущений в области сердца, учащение пульса не более чем на 10 ударов в минуту, патологических типов реакции артериального давления больного можно посадить в постели со спущенными ногами и включить в комплекс лечебной гимнастики простые упражнения.
Начало занятий лечебной гимнастикой предшествует первому приседанию больного. Собственно, подступень «Б» предусматривает присоединение к указанной выше активности переход в положение сидя, свесив ноги, на 5-10 мин. 2-3 раза в день. Первое приседания проводят под руководством инструктора ЛФК, что должен разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя, физически помочь больному на этапе подъема верхней части туловища и спуска конечностей, осуществлять динамический клинический контроль реакции больного на это нагрузки.
2.3. Комплексы лечебной гимнастики для больных с инфарктом миокарда
Приводим примерные комплексы лечебной гимнастики для больных с инфарктом миокарда, находящихся на больничном лечении, которые соответствуют программе реабилитации (см. приложение 1 и рис 1.).


Рисунок 1 Комплекс №1 лечебной гимнастики .\ для больных ИМ (Применяют при постельном режиме)

Критерии адекватности данного комплекса лечебной гимнастики: учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин. после него более чем на 20 ударов, дыхания не более чем на 6-9 уд / мин., повышение систолического давления на 20-40 мм рт. ст., диастолического на 10-12 мм рт. ст. (в сравнению с исходным) или же уменьшение пульса на 10 уд / мин., снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст.
При адекватной реакции на данный объем физической активности больного переводят на подступень «Б» и ему разрешается ходьба сначала вокруг кровати, затем по палате, приседания на стол, прием пищи, сидя за столом.
Комплекс лечебной гимнастики № 2 ( рис. №2)

Рисунок №2 Примерный комплекс ни ран лечебной гимнастики № 2 для больных ИМ (применяют тогда, когда больному разрешено сидеть в постели)

На этой подступени разрешаются настольные игры (шашки, шахматы и др.), рисования, вышивания, плетения, макраме (при условии владения больным соответствующими навыками).
Переход больных, состояние которых расценивается как I класс тяжести, на II Б степень разрешается на 4-5-й день болезни, II класса - на 6-7-й, III - на 7-8-й и IV - 9-10-й день болезни. У больных в возрасте 61 года и старше, страдающих ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста) или перенесших ИМ (также независимо от возраста), указанный срок продлевается на 2 дня.
Второй этап — послеболъничный
В период выздоровления средства ЛФК используют для выявления и развития компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, вторичной профилактики обострений ИБС, особенно повторного ИМ.
Больных ИМ после стационарного лечения направляют на долечивание в отделении реабилитации местного кардиологического санатория.
Задачи ЛФК на санаторно-курортном этапе:
1 восстановления физической работоспособности больного;
2 подготовка больного к самостоятельной бытовой и производственной деятельности;
3 психологическая реабилитация больного.
Противопоказания для продолжения лечения в санатории лиц, перенесших инфаркт миокарда недостаточность кровообращения II Б - III вв., Сердечная астма, склонность к гипертонических кризов, значительные нарушения сердечного ритма, полная блокада с синдромом Морганьи-Эдемс-Стокса, стенокардия покоя с частыми приступами (ежедневными), обострение сопутствующих заболеваний.
В санатории назначают дозированную ходьбу по ровной местности в медленном и среднем темпе, РГГ, ГИГ, ходьбу по ступенькам, занятия на тренажерах, прогулки на свежем воздухе. Физические тренировки направлены на восстановление физической работоспособности больного до уровня, необходимого для повседневной бытовой и трудовой деятельности. После завершения лечения в санатории больные продолжают лечиться в кабинетах ЛФК кардиологического диспансера, поликлиники или центра реабилитации по месту жительства. На этом этапе решается вопрос работоспособности больных, срок обновления профессиональной деятельности, объемы возможных трудовых нагрузок и переквалификации, вопросы сохранения работоспособности, наличии инвалидности ..
Процедуры проводят групповым методом, желательно не музыкальным сопровождением. Длительность занятия — 20-30мин.
Основное средство тренировки — ходьба до 3500 м, в темпе 100-110 шагов в минуту. Во время подвижных игр по облегченным правилам необходимо делать паузы для отдыха через каждые 7-15 мин. Частота пульса не должна превышать 110 уд./мин, а у принимающих бетаблокаторы — 100- 105 об уд./мин. Используют естественные факторы природы, воздушные ванны, умеренное солнечное облучение, сон на воздухе.
На втором месяце выздоровления больные находятся дома под наблюдением в поликлинике. Занимаются ЛФК во врачебно-физкультурном диспансере (ВФД), поликлинике 3-5 раз в неделю или самостоятельно в домашних условиях. При занятиях лечебной гимнастикой, тренировках на велотренажере, беговой дорожке от 10 до 20 мин в конце месяца оптимальным считают увеличение ЧСС на 20-25 уд./мин, но не более 120 уд./мин. В дополнение к лечебной гимнастике показаны прогулки 2 раза в день на 3-5 км, к концу месяца допустима на 2-3 мин ускоренная ходьба с увеличением ЧСС до 135-145 уд./мин.
Третий этап — поддерживающий
Начинается с 3-4-го мес. от начала заболевания и продолжается в течение всей жизни. При условии регулярных занятий на предыдущем этапе физическая работоспособность приближается к такой, как у здоровых сверстников,—700-900 кгм/мин.
Задачи ЛФК:
поддержание и увеличение физической работоспособности;
вторичная профилактика ИБС и повторного инфаркта.
На госпитальном и поликлиническом этапах реабилитации больным назначают ЛГ,
УГГ, дозированную ходьбу, прогулки, терренкур, трудотерапию, упражнения на тренажерах, массаж, элементы спорта (плавание, гребля, лыжи, дозированный бег), туризм на короткие расстояния, гидрокинезитерапию, игры (волейбол, баскетбол, бадминтон, теннис и др.) . В комплексах ЛГ используют упражнения на расслабление мышц, дыхательные, общеразвивающие упражнения, стимулирующие экстракардиальные факторы гемодинамики, улучшают кровообращение в сосудах головного мозга. Больные выполняют маховые движения конечностями с полной амплитудой в среднем и медленном темпе без труда и задержки дыхания, с предметами, на спортивных снарядах, тренажерах. Благоприятное воздействие имеет умеренная работа на свежем воздухе - в саду, на огороде.
Специальные упражнения: упражнения на расслабление мышечных групп, дыхательные упражнения, упражнения для тренировки вестибулярного аппарата и на равновесие, координацию движений, с элементами упругости. Процедурам включают дыхательные упражнения с задержкой дыхания на выдохе (вдох - выдох - задержка дыхания). Они действуют на рецепторы блуждающего нерва, проявляется в снижении артериального давления, снижении периферического сопротивления тока крови, замедлении ритма сердечных сокращений. Назначают также ритмические упражнения для крупных мышечных групп, упражнения с изменением положения тела в пространстве, поворотами головы, переключением с одного вида мышечной деятельности на другой.
Описанные занятия лечебной физкультурой при инфаркте миокарда могут быть использованы при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, но сроки перехода к более повышенным нагрузкам короче6.

2.4. ЛФК при ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - острое или хроническое поражение миокарда, связанное с несоответствием потребности миокарда в кислороде и его доставки коронарным сосудам.
В этом определении указаны механизмы заболевания, на фоне направлено патогенетическое лечение ИБС, в том числе и средствами ЛФК (с одной стороны снизить потребность миокарда в кислороде, а с другой стороны улучшить коронарное кровообращение.
Задачи ЛФК:
1