Неврологическая заболеваемость

Введение

В современной России начинается существенный пересмотр отношения населения к своему здоровью. Проблема его сохранения и восстановления приобретает глобальную значимость. Состояние здоровья нации определяет основной критерий безопасности страны, а охрана здоровья детей и обеспечение их полноценного развития - одно из ведущих приоритетных направлений государственной политики в организации здравоохранения.
Неврологические заболевания повсеместно распространены среди населения Российской Федерации. Однако некоторые районы эндемичны по определенным данной группе расстройств. Так в Ярославской области по статистическим данным высокий уровень обращения пациентов при укусах клещей, которые, как известно передают такие заболевания, как клещевой энцефалит, болезнь Лайма и другие не менее опасные инфекционные заболевания, проявляющиеся неврологической симптоматикой.
Кроме того, с каждым годом увеличивается процент больных психическими расстройствами различной этиологии. К сожалению, показатели заболеваемости среди детей и подростков ничуть не уступает показателям взрослого населения. Расстройства поведения приносят дискомфорт и вред не только поступившим в лечебные учреждения, но и их ближайшему окружению: как семье, так и медицинским работникам и другим людям, контактирующим с больным.
Также высокие показатели в Ярославской области по случаям рассеянного склероза и паркинсонизма. Это социально значимые заболевания, которые поражают трудоспособное населения. Вследствие чего значительно возрастает процент инвалидизации среди страдающих этими болезнями. Для правильной постановки диагнозов рассеянный склероз и паркинсонизм важна ранняя современная диагностика пациентов, посещения ими медицинских осмотров, а также особых программ здоровья, направленных на выявление и профилактику конкретных заболеваний. Однако диагностику и лечение затрудняют до сих пор неизвестные достоверно этиологические факторы и звенья патогенеза недугов. Общие признаки клинических проявлений сходных неврологических заболеваний вызывают сложности в проведении дифференциальной диагностики. Например, рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.
В данной курсовой работе уделяется внимание социально значимых заболеваний в Ярославской области. По каждому заболеванию рассматриваются этиология, патогенез, патоморфология, классификация, клиника, диагностика, течение, исход, лечение, профилактика. Кроме того, отдельно изучается тактика врача-стоматолога при ведении пациентов с определенными неврологическими заболеваниями.
В рамках работы важным этапом был поиск современной актуальной литературы по рассматриваемой теме. Изучены учебные издания, методические рекомендации, научные статьи, а также данные иностранной литературы.


ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ И РАССТРОЙСТВАМИ ПОВЕДЕНИЯ В ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ
По данным Всемирной организации здравоохранения в мире к 2020 году психические расстройства будут претендовать на место в первой пятерке заболеваний, приводящих к потере трудоспособности. В России ситуация осложняется увеличением числа невротических расстройств, которые так или иначе связаны с алкогольной зависимостью, низким социальным статусом и хроническими стрессами.
Согласно исследованиям, психическое или невротическое расстройство наблюдается у каждого третьего россиянина. За последние годы вследствие психических расстройств на 14% возросло число инвалидов. Вызывает беспокойство то обстоятельство, что люди обращаются за психиатрической помощью только в самых крайних случаях из-за повсеместной стигматизации психических расстройств. В итоге, огромное количество больных остаются без обследования и квалифицированной медицинской помощи.
Так установлен высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами у детей и подростков, который не имеет положительных тенденций. В их структуре значительную долю составляли поведенческие синдромы, психические расстройства органического генеза и умственная отсталость различной степени тяжести. По мере взросления детей, заболеваемость психическими расстройствами увеличивается. Выше российского уровня заболеваемость данной патологией среди детей в Уральском, Северо-Западном и Сибирском федеральных округах, среди подростков - в Центральном, Сибирском, Уральском и Дальневосточном федеральных округах. О влиянии региональных условий на распространенность психических заболеваний свидетельствует значительный разброс показателей (в сотни раз) и различная их структура в субъектах Российской Федерации.
Прогрессируют различные формы психических нарушений, среди которых особое значение имеют девиантные и «рисковые» формы поведения. Подъем пограничных психических расстройств и психосоциальной дезадаптации у детей и подростков связывают с различными формами отклоняющегося поведения: криминального, аутоагрессивного, делинквентного, аддиктивного и пр.
Крайнее расхождение данных о распространённости различных форм патологии обуславливают значительные расхождения в методологических и методических подходах к оценке и квалификации психического состояния личности в кризисные периоды.

Таблица 1. Заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения в Ярославской области с 1990 по 2015 гг.

Эпидемиологическим исследованиям заболеваемости психическими расстройствами в последние годы уделяется большое внимание. Однако публикуемые данные весьма разноречивы. Это происходит потому, что на показатели распространенности психических заболеваний оказывают влияние выявляемость различных категорий больных и организационная структура психиатрической помощи.
В таблице 1 представлены статистические данные по обращаемости пациентов с неврологическими заболеваниями в Ярославской области с 1990 по 2015 гг. По таблице и рисунку 1 можно сделать вывод о снижении регистрации впервые установленных диагнозов и численности больных, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях. Однако общее количество человек, обратившихся за консультативно-лечебной помощью существенно возросло.

Рис. 1. Численность больных, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях.
Неблагополучными территориями по распространенности психических расстройств органического характера являлись Ярославская область (305,3), Рязанская (336,9), Республика Мордовия (307,9), Кемеровская (407,4) области Пермский край (592,8) (РФ – 137,3).
В 2017 г. шизотипические расстройства у подростков были зарегистрированы в 43 субъектах Российской Федерации. Уровень заболеваемости более чем в 3 раза был выше российских показателей в Чувашской Республике (9,5), Амурской (9,6), Ярославской (9,7) Тульской (11,8), Калужской (14,5) областях и г. Москве (15,9) (РФ – 3,1).

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ И ХРОНИЧЕСКИЙ БОРРЕЛИОЗНЫЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ
Рассеянный склероз (РС) — одно из наиболее социально и экономически значимых неврологических заболеваний, в связи с чем важно максимально раннее подтверждение диагноза и назначение патогенетической терапии. В настоящее время для диагностики РС широко используются критерии МакДональда. Диагноз РС является диагнозом исключения, т.е. необходимо отсутствие других заболеваний, которые могли бы объяснить имеющуюся у пациента неврологическую симптоматику. При построении дифференциально-диагностического ряда необходимо учитывать региональные особенности, относительную частоту встречаемости тех или иных заболеваний, сходных с РС.
В Ярославской области заболеваемость клещевым иксодовым боррелиозом одна из самых высоких по России. Хронические формы нейроборрелиоза могут имитировать рассеянный склероз и вызывать значительные трудности в дифференциальной диагностике.
Для рассеянного склероза не характерны мигрирующая эритема и укус клеща в анамнезе, сочетанное поражение центральной и периферической нервной системы, отсутствие в анамнезе ретробульбарного неврита, наличие артралгий и миалгий, повышенная СОЭ. При выявлении этих признаков у больного рекомендуется исследовать уровень антител к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови и при необходимости в цереброспинальной жидкости с целью исключения Лайм-боррелиоза.
Ярославская область эндемична по Лайм-боррелиозу (ЛБ). В 2009 г. заболеваемость ЛБ в Ярославской области составила 36,63 случая на 100 000 населения, что значительно превышает среднероссийские показатели. Клинические проявления хронического боррелиозного энцефаломиелита (ХБЭМ) могут имитировать РС. Сходство клинической картины ХБЭМ и РС обусловлено развитием многоочагового прогрессирующего поражения нервной системы, нередко начинающегося в молодом возрасте, с наличием спастических пара- и тетрапарезов, атаксии, нарушения зрения, дисфункции тазовых органов, когнитивных расстройств в виде снижения памяти и концентрации внимания. Кроме того, большинство больных не указывают на предшествующую мигрирующую эритему или укус клеща. Развитие хронического течения ЛБ часто происходит после безэритемной и субклинической форм раннего периода заболевания.
При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у больных с ХБЭМ могут обнаруживаться сходные с РС очаговые изменения, что вызывает затруднения в постановке правильного диагноза.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
Рассеянный склероз (РС) — наиболее часто встречающееся аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС) ‒ головного и спинного мозга, характеризующееся развитием рассеянных во времени и пространстве очагов демиелинизации и диффузных изменений в ткани мозга, что клинически проявляется многоочаговой неврологической симптоматикой. РС является одной из тяжелых форм органического поражения нервной системы, которым страдают преимущественно лица молодого и трудоспособного возраста, что приводит к снижению их качества жизни и развитию инвалидизации. На сегодняшний день РС — одна из сложнейших комплексных и глобальных медико‒социальных проблем, существующих как в России, так и во всем мире.
По распространенности среди неврологических заболеваний РС занимает четвертое место после инсультов, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте ‒ второе место после эпилепсии.
Этиология
Общеизвестно, что многими аутоиммунными заболеваниями чаще страдают женщины. РС при этом не является исключением. Данный факт связан с участием половых гормонов и/или сцепленных с полом генов, отвечающих за повышенную предрасположенность женщин к аутоиммунным заболеваниям. У мужчин дебют заболевания развивается позже, чем у женщин (в среднем — на 5 лет), и совпадает с началом естественного биологического снижения уровня тестостерона.
В конце прошлого века был проведен ряд исследований, определяющих влияние беременности на течение РС. Более позитивное влияние беременности на течение РС было отмечено у больных с ремитирующим РС, чем у больных с вторично‒прогрессирующим течением, что вероятнее всего связано с возрастом пациенток и их репродуктивным потенциалом к моменту беременности.
Было обнаружено: в период беременности происходит затихание аутоиммунного поражения ЦНС, что подтверждается результатами МРТ: уменьшение количества очагов в течение второй половины беременности и возвращение активности заболевания в первый месяц после родов в виде появления новых очагов. Плод, по сути, являющийся для материнского организма аллогенным трансплантатом и несущий в себе антигены отца, выделяет цитокины, снижающие продукцию материнским организмом противоспалительных цитокинов и «переключающих» баланс цитокинов в сторону противовоспалительных.
Патогенез
На сегодняшний день общепризнано, что РС является мультифакториальным заболеванием. Несмотря на активное исследование и изучение РС в последние годы этиология, патогенетические механизмы развития заболевания, по–прежнему остаются до конца не выясненными.
Известно, что РС наиболее распространен на территориях с прохладным и влажным климатом, в связи с чем до сих пор обсуждается связь заболеваемости РС с такими факторами внешней среды, как: состав воды и почвы (недостаточностью в них микроэлементов — кобальта, меди, марганца, цинка, йода); продукты питания (употребление в пищу большого количества животных жиров); освещенность (инсоляция).
Были проведены популяционно обоснованные исследования в ряде стран, с преимущественно холодным климатом (Швеция, Англия, Шотландия и другие страны), на основании данных исследований замечено, что больные с РС чаще рождаются в месяцы с наименьшим числом солнечных дней. А также было замечено, что частота РС увеличивается с удалением от экватора. Существует гипотеза, что широта влияет на риск развития РС через уровень инсоляции и сывороточный уровень витамина D. В ряде исследований было замечено, что лица родившееся весной, имеют более высокий риск развития РС, чем лица родившееся осенью.
РС развивается вследствие воздействия многих инфекционных агентов, широко распространенных в популяции (вирус Эпштейна–Барр ‒ вызывающий инфекционный мононуклеоз, вирус кори, вирус простого герпеса, вирус герпеса типа 6, ветряная оспа, краснуха, цитомегаловирус, ретровирусы). Развитие РС связано с истощающим влиянием большого количество хронических инфекционных агентов на иммунную систему.
В последнее время появляется все больше исследований о влиянии микробиоты кишечника человека на развитие РС. Сообщества микроорганизмов, населяющих поверхность и полости тела человека, составляют микробиом человека. Размер микробиоты оценивается приблизительно в 100 триллионов клеток, что превышает собственное количество клеток организма человека в 10 раз. Микробиота кишечника влияет на жизнедеятельность организма ‒ хозяина: активно участвует в метаболических процессах, способствует поддержанию целостности защитных барьеров, в том числе и гемато‒энцефалитического, обеспечивает «колонизационную» резистентность, участвует в развитии и обеспечении функционирования иммунной и нервной систем. Совершенно неоспорим тот факт, что дебют или обострение РС часто происходят после перенесенных инфекционных заболеваний. 
Отличительным признаком острого очага РС является внезапное появление большого числа активированных клеток микроглии и макрофагов, превосходящих число лимфоцитов как минимум в 10–20 раз, в сочетании с началом распада миелина и очаговыми нарушениями проницаемости гематоэнцефалического барьера. Активные очаги, которые преобладают на ранних стадиях ремиттирующего РС, определяются гистологически по наличию частично демиелинизированных аксонов в тканях, инфильтрированных макрофагами. При окраске люксолом быстрым синим (специальным красителем для миелина) оказывается, что эти макрофаги содержат частицы миелина, которые являются иммунореактивными частями белков миелина. Большая часть таких макрофагов, отличающихся усиленной экспрессией CD 45 и антигенов MHC II класса, появляется в промежутках между волокнами и, по-видимому, происходит из микроглии, а не из циркулирующих моноцитов.
Природа «атаки» макрофагами нормального миелина пока неясна. Согласно наиболее популярной теории, активность фагоцитов направляется миелин-специфическими Т-лимфоцитами, сосредоточенными вокруг сосудов и, в меньшей степени, инфильтрирующими паренхиму этих очагов. Этот процесс стимулируется секрецией повреждающих токсинов, в т. ч. фактора некроза опухолей α, активными формами кислорода и протеолитическими ферментами. Эта гипотеза наткнулась на проблему нейрогистологии сверхострых (формирующихся) очагов РС, которые характеризуются обширной потерей олигодендроцитов без существенной инфильтрации Т-лимфоцитами. Какая бы ни была причина, потеря миелина аксонами происходит очень быстро и, как правило, полностью завершается в течение 2 недели с момента начала симптоматики.
Патоморфология
РС характеризуется появлением множественных очагов или бляшек, в основном в белом веществе, представляющих собой участки разрушения миелина, периваскулярного воспаления и относительно сохранных аксонов . РС традиционно считается Т-клеточным воспалительным демиелинизирующим заболеванием, инициированным извне ЦНС вследствие потери ее толерантности к одному или нескольким антигенам.
Число, размер и распространение очагов у лиц с РС широко варьируют. В начале заболевания у большинства пациентов обнаруживаются небольшие четко очерченные очаги, которые обычно возникают в белом веществе перивентрикулярной и субкортикальной зон, мозолистого тела, зрительных нервов, мозжечка и спинного мозга (рис. 2). У части пациентов, которая может представлять собой отдельную популяцию РС, наблюдается преимущественное поражение спинного мозга и зрительных нервов при минимальном повреждении полушарий головного мозга. Несмотря на то что заболевание макроскопически может быть ограничено белым веществом, тщательная нейрогистологическая оценка позволяет выявить очаги в коре и подкорковых структурах серого вещества головного мозга практически у всех пациентов с РС (рис. 3). Очень редко встречаются пациенты с крупными очагами демиелинизации в полушариях (опухолеподобными), которые ошибочно принимают за первичные опухоли головного мозга, пока в тканях мозга, взятых при биопсии, не выявляются изменения, типичные для РС.

Рис. 2. Коронарный срез головного мозга пациента со вторично-прогрессирующим РС Типичные мелкие хронические очаги в мозолистом теле (звездочка) и перивентрикулярном белом веществе (стрелка) в обоих полушариях. Также видны очаги ремиелинизации, где миелин имеет более бледную окраску (короткая стрелка). При более высокой мощности в обоих полушариях различимы мелкие очаги, затрагивающие кору и белое вещество. Люксол быстрый синий.

Рис. 3. Край очага с хронической демиелинизацией в коре, захватывающего прилежащее белое вещество, у пациента со вторично-прогрессирующим РС Обратите внимание на снижение нейрональной плотности в демиелинизированной (верхней) зоне серого вещества. Люксол быстрый синий, крезиловый фиолетовый
Клиника
По мнению А.Дж. Томпсона], наиболее частыми первыми клиническими симптомами бывают чувствительные (40%) и зрительные (35%), реже двигательные (21%), мозжечковые (15%) и нарушения функций тазовых органов (4%). К наиболее распространенным первичным проявлениям патологии относят симптомы поражения пирамидного пути: наиболее частое поражение при РС (85-97%); в зависимости от локализации очага возникают геми- или парапарезы, реже монопарезы; наиболее часто страдают нижние конечности, реже верхние; они вовлекаются позднее.
Клинически проявляются патологические пирамидные рефлексы, повышение надкостничных, сухожильных рефлексов, снижение или полное отсутствие брюшных рефлексов. Последний симптом - это тонкое, раннее проявление заинтересованности поражения пирамидного пути. Симптомы поражения мозжечка (в 62-87% случаев): больные жалуются на нарушение походки и равновесия. Клинически проявляются нарушениями координации и снижением мышечной силы

. Характерно пароксизмальное нарастание атаксии до невозможности ходить.Симптомы зрительных нарушений (в 36-52% случаев): снижение остроты зрения, изменение полей зрения, часто ретробульбарный неврит является первым симптомом заболевания. При офтальмологическом исследовании выявляются: центральные скотомы, сужение полей зрения, преходящее снижение остроты зрения. Симптомы чувствительных нарушений: онемение в конечностях, парестезии. 
Межъядерная офтальмоплегия — это характерный, но не патогномоничный симптом РС, вызванный очагом, расположенным в ипсилатеральных волокнах медиального продольного пучка8 в стволе головного мозга. Межъядерная офтальмоплегия часто протекает бессимптомно, но пациенты могут жаловаться на диплопию или нечеткость зрения при взгляде в сторону.
Дискоординация. Очаги, поражающие проводящие пути ствола и мозжечка, у пациентов с РС встречаются часто и могут привести к нарушению координации. Это выражается в атактической походке, дизартрии или дисметрии.
Нарушения походки. У лиц с РС может наблюдаться спастическая походка, атактическая походка или и то и другое, в зависимости от главной локализации патологии. Обычно страдает равновесие. Нарушения походки могут быть обусловлены мозжечковой, зрительной, двигательной и сенсорной дисфункциями.
Речь и затруднение при глотании. Пациенты могут жаловаться на смазанность речи. Чаще всего это связано с поражением мозжечка и/или стволовых связей. Затруднения при глотании твердой и/или жидкой пищи возможны в любое время, хотя это более типично для более поздней стадии заболевания. Спастичность возникает вследствие выпадения тормозящих импульсов, идущих от головного к спинному мозгу, которое приводит к сокращению мышц-агонистов и антагонистов. Это может проявляться в виде болезненных спазмов, судорог, скованности и клонусов. И слабость, и спастичность приводят к инвалидизации.
Пациенты могут предъявлять жалобы на слабость верхних или нижних конечностей, чаще нижних. Слабость имеет, как правило, пирамидный характер, что приводит к большей слабости мышц-разгибателей верхних конечностей и мышц-сгибателей нижних конечностей. Пациенты могут жаловаться на онемение, парестезии и дизестезии. Ощущение жжения и болезненной гиперчувствительности при прикосновении (аллодиния) или температурном воздействии часто возникает при демиелинизации в спиноталамических проводящих путях.
Боль. Пароксизмальная боль, например невралгия тройничного или языкоглоточного нерва, встречается довольно часто.
Нарушения функции кишечника. На поздних стадиях заболевания таким нарушением часто становится запор. Обычно он служит проявлением поражения спинного мозга и усугубляется некоторыми препаратами, а также малой подвижностью пациента. К лекарственным средствам, угнетающим перистальтику кишечника, относятся спазмолитики, трициклические антидепрессанты, холинолитики и опиоиды.
Когнитивные расстройства часто наблюдаются при длительно текущем РС, но у некоторых пациентов они могут начаться еще на стадии ранних обострений и играют значительную роль в потере работы и повседневной активности.
Эмоциональные расстройства. Депрессия — частый спутник РС и может быть ранним индикатором нарушения когнитивных функций. Выраженное снижение когнитивных функций при РС часто сопровождается эйфорией. Пациенты испытывают хотя бы один большой депрессивный эпизод в 4 раза чаще по сравнению с общей популяцией.
Половая функция у больных РС может нарушаться из-за соматических и психологических последствий заболевания. Люди с РС могут страдать из-за изменившегося внешнего вида, диагноз и последующее течение заболевания могут накладывать отпечаток на межличностные отношения. Пациенты могут испытывать измененные сексуальные ощущения, а инвалидность может препятствовать установлению личных взаимоотношений. Эти моменты должны заранее изучаться неврологом или специально обученной медицинской сестрой при одновременном обсуждении вариантов лечения или практических аспектов. Другие симптомы, часто встречающиеся при РС, включают повышенную утомляемость (хроническая усталость), тремор и боль, которые описаны более подробно в разделе, посвященном лечению.

Диагностика
Для постановки диагноза РС необходимы тщательный сбор и анализ анамнеза заболевания. Выяснение времени первой атаки и первых признаков РС, тщательный неврологический осмотр для выявления симптомов поражения центральной нервной системы являются основным этапом постановки диагноза. Параклинические данные лишь дополнительно подтверждают диагноз.
Характерными изменениями в цереброспинальной жидкости являются выявление олигоклональных антител к белкам миелина и увеличение концентрации иммуноглобулина G. Для диагностики РС используюют нейровизуализационные методы исследования – МРТ головного и спинного мозга в режиме Т2. При этом очаги демиелинизации определяются как гиперинтенсивные. При достоверном РС подобные очаги обнаруживаются в 95% случаев, которые в основном располагаются перивентрикулярно, в мозолистом теле, в стволе мозга, мозжечке, спинном мозге, преимущественно в шейном отделе.
Для обследования пациентов с подозрением на РС определен оптимальный диагностический алгоритм:
- Клиническая картина, выявление неврологического поражения
- Офтальмологическое обследование
- МРТ головного мозга, спинного мозга
- Исследование вызванных зрительных потенциалов мозга
- Исследование олигоклональных IgG-связей в ликворе

Лечение
В связи с вышеперечисленными фактами, больным РС необходима постоянная высококвалифицированная специализированная медицинская помощь с привлечением, как неврологов, так и врачей других специальностей, а именно: психологов, урологов, логопедов, физиотерапевтов, нейроофтальмологов, гинекологов, хирургов, терапевтов, то есть специально подготовленных специалистов, ориентированных в вопросах этиологии, патогенеза, клинической картины данного заболевания и особенностях течения РС у лиц разного пола и возраста и основных принципах лечения, как в период обострения, так и ремиссии в условиях многопрофильного городского стационара. Это обусловлено еще и тем фактором, что пациенты с РС нуждаются в постоянном динамическом наблюдении, периодической госпитализации для профилактики и лечения обострений и осложнения заболевания.
В целом препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), применяются у амбулаторных пациентов с ремиттирующим РС. У пациентов с прогрессирующими формами заболевания эффект от лечения меньше. Об этом может свидетельствовать тот факт, что большинство клинических исследований, посвященных РС, в которых частота обострений и тяжесть заболевания были важными критериями оценки, не включало пациентов с прогрессирующими формами. У пациентов с ремиттирующим заболеванием доступные на сегодня средства снижают частоту заболевания и замедляют скорость накопления очагов на МРТ, но ни один из этих показателей не имеет четкой взаимосвязи с инвалидизацией и ни один вид терапии не продемонстрировал обратного развития или замедления прогрессирования РС спустя длительный промежуток времени. Это важно учитывать при начале лечения и реалистично смотреть на то, что может дать тот или иной метод. Наоборот, прогрессирование инвалидизации может наступить спустя десятилетия, а истинная эффективность новейших поколений препаратов пока не очевидна. В начале 1990-х годов первые клинические исследования иммуномодуляции дали статистически значимые результаты.
В настоящее время все препараты из группы ПИТРС принято делить на 3 линии:
первая линия ‒ препараты β–интерферона (β–ИФН) для подкожного и внутримышечного введения (высокодозные и низкодозные), глатирамера ацетат (ГА) для подкожного введения;
вторая линия ‒ митоксантрон для внутривенного введения, финголимод в таблетках, натализумаб для внутривенного введения, алемтузумаб, ритуксимаб, а также временно приостановленный компанией–производителем для коммерческого использования кладрибин в таблетках;
третья линия ‒ внутривенные иммуноглобулины в больших дозах (ВВИГ), сильные иммуносупрессоры (микофенолата мофетил, циклоспорин, циклофосфамид и др.), аутологичная пересадка стволовых кроветворных клеток костного мозга (АПККМ).
Традиционная терапия первой линии при РС называется иммуномодулирующей. Интерфероны-β1а и -β1b модулируют активность Т- и В-лимфоцитов. Механизм действия глатирамера ацетата не установлен, но считается, что он выполняет роль ловушки, которая блокирует аутореактивные Т-лимфоциты на периферии, нарушая тем самым иммунную активацию в ЦНС.
На решение о том или ином виде терапии могут влиять режим и частота лечебных мероприятий. Правильность и адекватность принятия решения при назначении того или иного препарата из группы ПИТРС и определяет успешность проводимой терапии. В настоящее время уже не вызывает сомнений, что успешный контроль над активностью аутоиммунного воспаления, отсутствие обострений и прогрессирования инвалидности в начале заболевания определяют его прогноз на протяжении жизни.
Точный выбор препарата с использованием клинических, томографических и по возможности иммунобиохимических и генетических исследований лежит в основе персонализированного подхода к терапии РС. В таких случаях препарат представляется «оптимальным» для данного пациента, и его нецелесообразно заменять и тем более отменять.
Огромное значение имеют контроль над приверженностью к терапии, установление адекватного контакта с пациентом и его максимальное информирование о задачах терапии и основаниях для принятия специалистом–неврологом решения по поводу назначения или отмены того или иного препарата группы ПИТРС. Возможно, в ближайшее время с появлением новых методов терапии, высокоэффективных, безопасных и хорошо переносимых препаратов тактика патогенетического лечения РС будет существенно изменяться.
Одним из новых подходов для лечения РС является трансплантация стволовых клеток (СК). Различают ауто- и аллогенную трансплантацию. При аутогенной трансплантации СК забирают у пациента перед началом лечения и вводят обратно в организм после проведения курса радио‒химиотерапии. При аллогенной трансплантации источником СК служит костный мозг донора. Аллогенная трансплантация более рациональна при лечении аутоиммунных заболеваний, в отличие от аутотрансплантации, так как достаточно высок риск повторной аутоиммунизации организма, но с другой стороны, более высокая смертность при аллотрансплантации (15–35 %), чем при аутогенной трансплантации.
Предполагается, что СК могут помочь пациентам с РС несколькими способами. Во–первых, имеется теоретическая вероятность дифференцировки мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток (ММСК) в нижние моторные нейроны, чтобы они заместили погибшие нейроны в результате прогрессирования РС.
Во–вторых, СК могли бы спасти погибающие моторные нейроны, восстановив связи этих нейронов с частично денервированной мышцей до того, как она окончательно атрофируется.
В–третьих, наиболее оптимально, если бы удалось вызвать дифференцировку СК в верхние моторные нейроны в коре головного мозга и установить их связь с нижними моторными нейронами.
Показаниями для проведения трансплантации костного мозга являются: ремиттирующее течение РС с тремя и более обострениями в год, отсутствие результата от проводимой терапии (в том числе с применением интерферонов), нарастающее ухудшение состояния с изменениями двигательных функций. Противопоказания составляют тяжелые соматические заболевания, значительные изменения функций почек и печени, инфекции.
К сожалению, трансплантация СК не дает возможности компенсации тех морфофизиологических изменений, которые уже имеют место в организме, однако, позволяет остановить процесс аутоиммунизации, то есть избежать дальнейшего разрушения миелиновых оболочек и развития комплекса патологических симптомов. После окончания завершающей фазы широких рандомизированных клинических исследований можно будет окончательно судить о целесообразности применения метода трансплантации СК для лечения пациентов с РС.
Особое место при ведении и наблюдении пациентов с РС необходимо уделять диете ‒ правильному и здоровому питанию. Свой рацион пациенты должны основывать на принципах здорового питания, то есть растительная пища должна преобладать над животной, уменьшить употребление легко усваиваемых углеводов и снизить, а по возможности и вовсе отказаться от приема высокоаллергенных продуктов при отягощенном аллергическом анамнезе.
В рационе пациентов с РС должно быть достаточное количество полноценных легко усваиваемых белков. Необходимо снизить количество простых сахаров для контроля за весом и улучшения физической активности. Следует ограничить употребление животных жиров: колбаса, яйца, сыр и молочные продукты жирных сортов, майонез, устранение копченостей, отказ от маргарина. Необходимо уменьшить употребление кофе, исключить прием алкоголя, отказаться от курения. 
Рефлексотерапию (РТ) при РС назначают как в остром, так и в период ремиссии с целью воздействия на основные патогенетические механизмы заболевания с целью иммунокорекции и десенсибилизации организма. Используют слабый тормозной метод. На курс 8 ‒ 10 процедур, в весеннее–осенний период проводят поддерживающие курсы лечения. 
В литературных источниках имеются данные об успешном применении методики у пациентов с рассеянным склерозом для восстановления постуральной устойчивости. Используется аппликация кинезиотейпа на стопу и голеностопный сустав. Активация глубоких проприорецепторов стопы улучшает сенсомоторную передачу из коры головного мозга, таким образом нивелируя основные симптомы

Тактика врача-стоматолога
У больных рассеянным склерозом может развиваться тригеминалъная невралгия - достаточно редкая форма прозопалгии.
Проявлением данного вида патологии являются типичные болевые пароксизмы, сопровождающиеся многоочаговой неврологической симптоматикой. Также выявляются триггерные зоны, локализующиеся на коже лица или в полости рта. Как правило, первое обострение невралгии происходит на фоне нарастания других неврологических нарушений. Однако в дальнейшем лицевая боль может сохраняться как при прогрессирующей, так и регрессирующей динамике очаговой симптоматики. Кроме того, устойчивость и постоянство прозопалгии часто требует проведения систематического противоболевого лечения и это порой является основной причиной госпитализации больных.
Лечение тригеминальных прозопалгий издавна считается достаточно сложным и трудоемким процессом, с которым приходится сталкиваться врачам различных специальностей.
Лечение всех видов пароксизмальных тригеминальных прозопалгий типичной тригеминальной невралгии, невралгии с невропатическими осложнениями после алкоголизации периферических ветвей и тригеминалыгой невралгии при рассеянном склерозе требует длительного применения карбамазепина в комбинации с ГАМК-ергическими препаратами, антидепрессантами, а также физио- и рефлексотерапией. Все это необходимо учитывать врачу-стоматологу при работе с подобными пациентвми.
Несмотря на появление множества препаратов, представляющих так называемые традиционные, и нетрадиционные анальгетики, антиконвульсант карбамазепин по-прежнему остается наиболее действенным средством лекарственного лечения тригеминальной невралгии. Основным показанием к назначению карбамазепина является наличие пароксизмалыюй лицевой боли и триггерных зон, занимающих область тригеминальной иннервации.
У врача-стоматолога всегда должны иметься под рукой необходимые препараты. Для подготовки работы с пациентами, страдающими рассеянным склерозом, целесообразно проводить анкетирование пациентов и их ближайших родственников в целях подробного сбора анамнеза и всех возможных рисков.


ХРОНИЧЕСКИЙ БОРРЕЛИОЗНЫЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ
Этиология
Прогрессирующий энцефаломиелит при болезни Лайма (ЛБ) нередко имитирует рассеянный склероз (РС). Впервые хронический боррелиозный энцефаломиелит (ХБЭМ) был описан в 1985 г. R. Ackermann и соавт. у восьми больных ЛБ, а позднее ими была изучена группа из 44 пациентов, у которых встречались либо преимущественно церебральные проявления, напоминающие мультифокальный энцефалит, либо спинальные симптомы, напоминающие спинальный РС.
Энцефаломиелит при ЛБ в отличие от РС чаще диагностируется в среднем и пожилом возрасте. Возраст больных к периоду дебюта неврологической симптоматики достоверно меньше в группе больных РС по сравнению с ХБЭМ
Резервуаром инфекции являются дикие и домашние копытные животные, мелкие грызуны и птицы, являющиеся прокормителями основных переносчиков инфекции – иксодовых клещей. На сегодняшний день спонтанная инфицированность клещей боррелиями в природных очагах на территории нашей страны составляет от 10 до 70% и более.

Патогенез
Единственным доказанным механизмом передачи инфекции человеку является трансмиссивный путь. При этом отмечается высокая восприимчивость человека к боррелиозу. После присасывания клеща боррелии, находящиеся в слюне и кишечнике членистоногого, попадают в кожу человека, где они вступают во взаимодействие со специфическими и неспецифическими защитными факторами организма, что определяет развитие патологического процесса, как в месте инокуляции возбудителя, так и общий ответ организма на инфекцию. Инкубационный период при КБ длится от 1 до 30 суток (в среднем 7-14). Характерным является подострое начало заболевания. Защитная реакция организма начинается с фагоцитоза микроорганизмов. Иногда наблюдается незавершенный фагоцитоз, что создает условия для последующей персистенции возбудителей. В результате фагоцитоза происходит лизис микроорганизмов, их фрагменты становятся доступными для иммунной системы и запускаются специфические механизмы защиты, характеризующие стадию локальной инфекции. Взаимодействие микроорганизма с макроорганизмом на уровне фагоцитоза обусловливает комплекс воспалительно-аллергических изменений в месте инокуляции возбудителя в виде специфической эритемы.
Дебют неврологической симптоматики ХБЭМ наблюдается в возрасте от 22 до 62 лет (в среднем 43,3±12,5 лет). Длительность хронического боррелиозного энцефаломиелита от момента появления неврологических симптомов в хроническую стадию ЛБ до момента осмотра варьирует от 3 месяцев до 9 лет.
Патоморфология
Развитие патологических процессов во времени, своеобразные патоморфологические и патофизиологические изменения в одних и тех же органах в различные периоды болезни предопределили попытки выделения стадий при клещевом боррелиозе. Согласно общепринятому взгляду на течение боррелиозной инфекции выделяют три стадии развития болезни:
1. Стадия локальной инфекции с развитием патологического процесса в месте внедрения возбудителей;
2. Стадия диссеминации (распространения) боррелий от места их первичного внедрения;
3. Стадия органных поражений, как результат длительного патологического воздействия возбудителей на органы и системы