Синдром Золлингера-Эллисона

Введение

Синдром Золлингера–Эллисона (СЗЭ) — это клинический синдром, обусловленный гипергастринемией, ассоциированной с эктопической продукцией гастрина гастрин-продуцирующей опухолью — гастриномой.
Гастринома является сложной гормональноактивной нейроэндокринной опухолью (НЭО), второй по частоте НЭО ПЖ после инсулиномы.
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) желудка раньше считались редкими новообразованиями, встречающимися в 1–2 случаев на 100 000 человек в год и составляющих около 8,7 % всех подобных новообразований желудочно-кишечного тракта. В последнее время их частота увеличивается, составляя до 5 наблюдений в год на 100 000 пациентов. Многие из них протекают клинически бессимптомно и из-за малых размеров остаются нераспознанными и при жизни, и после смерти.
Так, согласно различным выборкам, гастринома с СЗЭ выявляется у 20–61% пациентов с синдромом МЭН-1, и наоборот, синдром МЭН-1 обнаруживается у 30–38% всех пациентов с гастриномами, ежегодный показатель заболеваемости составляет соответственно 0,5–1,5 на 1 млн человек и 0,2–2 на 100 тыс. населения. При анализе этиологической структуры язвенных поражений желудка и ДПК СЗЭ составляет 0,1–1%.
1. Этиология и патогенез синдрома
Причиной развития синдрома Золлингера – Эллисона является пролиферация секретирующих гастрин эндокринных клеток. У некоторых больных гиперплазия эндокринной части поджелудочной железы может быть обусловлена наличием опухоли. В ходе изучения клеток опухоли, которая была удалена во время операции и помещена в питательную среду, был сделан вывод, что клетки культуры опухоли и среда преимущественно содержат гастрин с молекулярным весом 34 и в меньшем количестве гастрин Г-17 (G-17), причем концентрация гастрина постепенно уменьшалась и через 2 недели гормон в культуре не определялся. Возможно, это связано с постепенной дедифференциацией эндокринных эпителиальных клеток или с повышением активности фибробластов.
Выделяющие большие количества гастрина (2 000 pg/мл при норме 75 pg/мл) в циркулирующую по сосудам кровь гастрин-продуцирующие опухоли, приводящие к повышению секреции кислоты с образованием язв, получили название «гастрином». В большинстве случаев они локализуются в поджелудочной железе (преимущественно в теле и хвосте), реже – в проксимальной части двенадцатиперстной кишки, очень редко - в воротах селезенки. Иногда синдром Золлингера – Эллисона может сочетаться с аберрантной поджелудочной железой, локализующейся в двенадцатиперстной кишке. Для гастрином характерна гиперплазия и пролиферация. Клетки содержат много ацидофильных секреторных гранул, часто вакуолизированы. 
В сыворотке крови встречаются различные формы гастрина, идентичные антральному гастрину G-17. В крови больных с синдромом Золлингера – Эллисона преобладает гастрин G-34 с большим молекулярным весом (примерно 38 000), содержащий гастрин G-17. По сравнению с гастрином G-17 гастрин G-34 физиологически менее активен. Около 2% гастрина сыворотки крови у больных с синдромом Золлингера – Эллисона составляет гастрин с молекулярным весом 21 000, а в слизистой оболочке были обнаружены фрагменты гастрина G-17. 
2. Клинические симптомы
При постановке диагноза «синдром Золлингера – Эллисона» важно проанализировать симптомы и анамнез заболевания, а также назначить лабораторные анализы и провести инструментальное обследование. Клинические симптомы данного заболевания могут варьировать в зависимости от наличия или отсутствия осложнений. Большинство больных предъявляют жалобы на часто возникающие, не всегда связанные с приемом пищи, периодические, временами резко выраженные, реже – постоянные и незначительные по интенсивности боли в пилородуоденальной и/или эпигастральной области. Больных также беспокоит изжога, отрыжка, реже – жидкий стул, тошнота, рвота кислым содержимым желудка (возникающая на высоте болей), дисфагия. Прием пищи может снижать интенсивность болей. Характерен водянистый, обильный, содержащий значительное количество жира стул (стеаторея). Диарея и стеаторея свидетельствуют о недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы

. Нарушению абсорбции и возникновению стеатореи способствует гиперсекреция соляной кислоты, приводящая к повреждению желудочного и кишечного эпителия, инактивации кишечных ферментов, в т.ч. липолитических. 
При развитии гипо- и нормохромной анемии, снижении уровня альбумина в сыворотке крови состояние больных ухудшается, нарастает снижение массы тела. Практически у всех больных с синдромом Золлингера – Эллисона наблюдается увеличение концентрации гастрина в сыворотке. Высокий уровень базальной секреции (10 мэкв/ч и более) и относительно слабое увеличение секреции желудочного сока наВведение

гистамина (по сравнению с базальным периодом) являются одними из характерных признаков синдрома Золлингера – Эллисона. У многих больных наблюдается выраженная гиперсекреция желудочной кислоты, однако у некоторых секреция соляной кислоты составляет от 150 до 300 мэкв при выделении за этот же период 3 000–12 000 мл желудочного сока, в основном по ночам. 
Островки клеток опухоли диагностируют в 10–48% случаев, что обусловлено их малыми размерами. У больных с синдромом Золлингера – Эллисона в 38–68% случаев выявляется одиночная язва двенадцатиперстной кишки, а в 14–25% – язв нет. Язвы локализуются в постбульбарной части двенадцатиперстной кишки, иногда – в желудке и тощей кишке, а у больных, ранее перенесших резекцию желудка по поводу предполагаемой ранее язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в тощей кишке вблизи гастроэнтероанастомоза. 
3. Диагностика и дифференциальная диагностика
синдрома Золлингера-Эллисона
Выявить язвы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта позволяет рентгенологическое исследование. При проведении ангиографии в 20% случаев удается выявить признаки, свидетельствующие о наличии опухоли островкового аппарата поджелудочной железы. При сканировании отмечается увеличение поджелудочной железы. При эндоскопических исследованиях в желудке обнаруживается большое количество жидкости, наблюдается отечность слизистой оболочки, утолщение ее складок. У некоторых больных выявляются эрозии, эзофагит, пептическая стриктура пищевода, язвы желудка и (или) двенадцатиперстной кишки.
Лабораторная диагностика. Основным способом диагностики «стертых» форм синдрома Золлингера – Эллисона является определение уровня гастрина в сыворотке крови радиоиммунологическим методом. 
Лабораторными критериями диагностики являются повышение уровня гастрина, наличие положительного секретинового теста, превышающего 200 pg/ml, и базальной секреции соляной кислоты в желудке, превышающей 15 mEq/h (не предшествующей операции на желудке); наличие базальной секреции соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка (предшествующей проведению операции на желудке); выявление уровня гастрина сыворотки более 1 000 pg/ml и уровня базальной секреции соляной кислоты в желудке более 15 mEq/h (не предшествующего операции на желудке); выявление уровня базальной секреции соляной кислоты в желудке, превышающего 5 mEq (предшествующего операции на желудке).
Для постановки диагноза проводят пищевой, секретиновый и кальциевый провокационные тесты. С помощью радиоиммунологического метода гастрин сыворотки при проведении пищевого теста определяется за 30, 15, 1 минуту до и через 15, 30, 45, 60, 90, 120 и 150 минут после приема пищи – одного ломтика хлеба, 200 мл молока, 50 г сыра, вареного яйца (30 г белка, 20 г жира и 25 г карбоната). При положительном результате увеличивается уровень гастрина сыворотки (по сравнению с базальным уровнем). Гиперфункция и гиперплазия G-клеток в антральном отделе желудка при синдроме Золлингера – Эллисона встречаются крайне редко.
При проведении секретинового теста за 10 минут до инъекции больному определяют гастрин сыворотки, затем внутривенно вводят секретин (из расчета 2U/кг веса тела), а через 1, 2, 5, 10, 20 и 30 минут после введения измеряют уровень гастрина. Положительным результатом считается увеличение гастрина сыворотки более чем на 200 pg/ml. Ошибочные отрицательные результаты отмечаются менее чем в 5% случаев, а ошибочные положительные результаты не встречаются.
В течение 4 часов после внутривенного введения глюконата кальция в дозе 5 мг/кг/ч берут пробы крови с 30-минутными интервалами для определения концентрации гастрина